Cervicale (Sindrome cranio-mandibolare)

Sotto il nome di “cervicale” o più medicalmente “sindrome cranio-mandibolare” vengono racchiuse tutta una serie di problematiche che affliggono la totalità del corpo e pertanto sarebbe più giusto parlare di sistema cranio-linguo-cervico-mandibolo-sacro-podalico.
Come è facile intendere la nostra ricerca tesa ad identificare il problema del dolore o dell’alterata funzionalità ha pertanto un campo molto più ampio coinvolgendo molti distretti anatomici.

Quindi parlando per distretti anatomici, dobbiamo analizzare: ossa, tendini, muscoli, parenchimi organici, ecc.. Uno squilibrio all’interno di questa sfera fisiopatologica trova sempre uno stress di grado variabile nella sua genesi, come ad esempio una frattura, un intervento chirurgico, una malocclusione dentale, ecc.. Questo tipo di insulti comportano, per l’organismo, una messa in atto di meccanismi compensatori finalizzati all’adattamento – per la sopravvivenza e, se possibile, al ripristino delle condizioni di salute. I meccanismi compensatori di questo lato investono anche tutte le altre sfere organiche, giacché tutti concorrono allo stesso obiettivo evoluzionistico: viene così attivato il lato metabolico conseguente all’attivazione neuro-endocrina, che agisce anche sulla postura e sul lato psicologico. La stessa tolleranza biologica di fronte a qualsiasi altro insulto cala, dato che una parte degli eserciti sono impegnati su altri fronti. Se diventiamo cultori delle deviazioni della postura corporea e dei test muscolari indaganti la stessa biomeccanica posturale, le sue alterazioni diventeranno preziosi segnali esterni stilizzati d’enorme utilità diagnostico-terapeutica, che ci informeranno su quanto accade sia all’interno dell’organismo, sia in altri distretti esterni.

Quindi, come si cura la “cervicale”?

• Ortodonzia ed Ortopedia dei mascellari (Ortognatodonzia), Odontoiatria, (Protesi, Conservativa, Gnatologia etc.) Discipline responsabili, in prima linea, di qualsiasi intervento strutturale e neuromuscolare a carico dell’apparato stomatognatico. 
• Ortopedia generale (riabilitativa) con Medicina manuale e manipolazioni^,  Si occupa della prevenzione e correzione dei disordini che coinvolgono le strutture locomotorie del corpo (ad es.: scheletro, articolazioni, muscoli, fasce e strutture di supporto quali legamenti e cartilagini), integrata con manipolazioni delle parti lese.
• Posturologia Disciplina che studia la biomeccanica cinetica statica e dinamica delle catene muscolari corporee, programmate geneticamente e che si adattano neuromuscolarmente in relazione alla forza di gravità, agli altri stimoli dell’ambiente esterno ed alle sfere interne fisiopatologiche dell’organismo.
• Chiropratica Parte della Medicina manuale per la terapia del sistema motorio, colonna vertebrale e dei visceri interni in relazione al dermatomero di appartenenza (segmento di distribuzione muscolo-cutanea dei nervi spinali).
• Osteopatia generale, craniosacrale e viscerale Disciplina della Medicina manuale, solo in parte associabile alla Chiropratica, per la terapia del sistema osteo-articolare, craniosacrale (trattamento di articolazioni, legamenti e muscoli anche in zone lontane dalla lesione craniosacrale principale) e dei visceri (trattamento di tessuti connettivi lassi, sistema linfatico, sistema vascolare). 
• Logopedia e terapia miofunzionale.  Si occupa, dei disturbi miofunzionali dell’apparato stomatognatico (disfunzioni linguali nella deglutizione, respirazioni atipiche ed abitudini viziate nel bambino, alle quali si associano malocclusioni di vario tipo; disturbi nell’articolazione del linguaggio) e del viso (disturbi della mimica facciale). 
• Fisiatria Disciplina che cura diverse malattie attraverso metodi fisici (calore, freddo, luce, elettricità, ecc.).
• Fisioterapia. E’ una terapia principalmente riabilitativa, specie a carico dell’apparato motorio, che usufruisce di mezzi fisici e meccanici (massaggi o massoterapia, esercizio fisico, ecc.), per il ripristino della funzionalità, potenziare quella presente e la prevenzione di quadri invalidanti, a seguito di lesioni traumatiche e di malattie varie.
• Scienze motorie Disciplina che si occupa della descrizione e dell’analisi di tutti i tipi di movimenti, con particolare attenzione di tutti i tipi di sport, sia per l’applicazione pratica medica che per le stesse basi teoriche.

Altre discipline del settore oro-maxillo-facciale e del settore generico, specie: l’Otorinolaringoiatria, la Pediatria e la Dermatologia etc…

Ma che cosa è la “cervicale” detta anche sindrome cranio-mandibolare?

Indipendentemente dalla causa originante si tratta di mioartropatie miotensive posturali a prevalenza strutturale-occlusale. Spesso causate da una progressiva modificazione posturale della mandibola che, per il paziente, è inizialmente asintomatica a livello stomatognatico (meccanismo protettivo che permetteva, all’uomo primitivo, di non mettere a rischio l’apparato deputato alla respirazione orale e all’alimentazione per la sopravvivenza).

La situazione occlusale alterata, carie, trauma o altro col tempo, non sarà più in grado di garantire efficacemente la maggior parte delle principali funzioni vitali dell’apparato masticatorio: masticare, deglutire, parlare, correggere finemente la postura del capo, della stessa mandibola e dell’apparato locomotore intero. Si crea, inizialmente, uno squilibrio compensativo fisiologico (fase compensativa bilanciata) del tono neuromuscolare che, col tempo, porta a sofferenza-dolori e disfunzione delle componenti di tutta l’unità funzionale cranio-linguo-cervico-mandibolo-sacro-podalica (fase compensativa sbilanciata o malattia subclinica): ad esempio, a carico dei muscoli paramasticatori, cefalee nelle varie tipologie, dolori della nuca e del tronco, della colonna vertebrale (rachialgie), vertigini, ecc..

Tutto ciò comporta l’aggravarsi del quadro iniziale, secondo circoli viziosi che si auto-sostengono ed auto-alimentano, per l’interruzione dei quali è necessario che intervenga lo specialista, terapeuticamente, solo dopo aver fatto adeguata diagnosi del problema ingravescente e dai sintomi ancora piuttosto periferici. Se l’intervento non arriva, superata la zona grigia dell’adattamento individuale (fase di scompenso o malattia conclamata), ecco che il perpetuarsi di carichi masticatori asimmetrici e torcenti patologici instaurano l’iperattività muscolare generalizzata sintomatica anche a livello dell’apparato stomatognatico, il che porta il paziente alla nostra attenzione tardivamente: dolori ai muscoli facciali e masticatori, click, blocco e/o il dolore e limitazione funzionale all’ATM e dell’apertura della cavità orale, complesso dento-parodontale compromesso (usure abnormi delle superfici dentali con carie e sofferenza di origine traumatica del supporto parodontale). Alla patogenesi, mantenimento e peggioramento di questo quadro, piuttosto tragico e comune, contribuiscono, i soliti fattori neurologici ed emotivi, anatomici locali e sistemici (occlusali; cranio-sacrali e posturali), metabolici e bioenergetici.

Elenchiamo tutti i Sintomi accessori più comuni delle Mioartropatie miotensive posturali a prevalenza strutturale, molti dei quali, come vedete, trovano una genesi ben diversa da quella strutturale, pur dipendendo in modo diretto dal difetto strutturale-occlusale che, corretto, ne porta spesso alla scomparsa rapida e duratura. 

Sintomi accessori della cervicale

– Problemi della sfera psico-emotiva: depressione, nervosità specie da stanchezza; specie nei bambini: difficoltà d’apprendimento e di concentrazione, problemi del linguaggio, nello scrivere e nel calcolo, problemi comportamentali quali aggressività ed irrequietezza, sindrome da iperattività (AD/HD). 

– Pressione al globo oculare e sensazioni fastidiose oculari specie nei pazienti disfunzionali, per cui si ha sensazione di pressione-trazione oculare da contratture per via riflessa originante da stress occlusale, con tendenza a deviazioni in strabismo; il superlavoro che deve essere apportato per evitare questa situazione conduce ad affaticamento della muscolatura oculare (astenopia), spesso erroneamente attribuite allo stress o all’ambiente e al tipo di lavoro. Inoltre i muscoli oculari possono essere coinvolti nelle tensioni che riguardano i muscoli cranici, a loro volta influenzati dalla malocclusione e dalla cattiva postura, così che un adeguato trattamento occlusale può spesso rimuovere la “stanchezza agli occhi” che molti pazienti riferiscono. Poi abbiamo congiuntiviti che si esacerbano durante le mestruazioni con lacrimazione intensa ed infine glaucoma, ovvero aumento della pressione intraoculare e conseguente sofferenza quale: fotofobia, bruciore, dolori, presenza di scotomi scintillanti o scuri. Gli scotomi scuri (zone visive cieche), in particolare, sono associati a disfunzione dell’ATM da stress occlusale. Infatti, i traumi condilari sviluppano una deafferenziazione propriocettiva, con conseguente disfunzione neurologica per via di concorrenza centrale talamica tra le afferenze visive e quelle propriocettive articolari: avremo zone visive cieche nell’occhio omolaterale alla disfunzione articolare. 

– Vertigini di vario tipo con conseguente nausea e vomito (anche in associazione a mal di testa) per esempio, da precontatti tali per cui si va incontro a dissociazione tra il controllo posturale occluso-linguale, i canali recettoriali posturali di altre porzioni del corpo e l’integrazione centrale; ma anche da stimolazione vestibolare per traumatismo a livello dei orecchio da parte dei condili articolari.

– Disturbi del sonno sia per la tendenza ad addormentarsi in luoghi non opportuni, sia nel prendere sonno quando necessario. Si fanno risalire alla spesa energetica notevole legata alla tensione neuromuscolare a cui sono soggetti, che in associazione a digrignamento notturno riesacerba mal di testa latenti che portano a risvegli non piacevoli. Al mattino, la sensazione di non aver recuperato le forze e la tipica sensazione di testa piena sono i presupposti di una nuova giornata in deficit energetico.   

– Sensibilità alterata cutanea facciale e degli arti, specie a carico delle dita di mani e piedi abbiamo parestesia: sensibilità generale alterata, più frequentemente caratterizzata da formicolii e/o punture di spillo; oppure semplicemente diminuita – ipoestesia – od aumentata – iperestesia. Quelle agli arti ci indicano che si sta andando di fronte a fenomeni compressivi dei nervi spinali per via di vertebre dislocate. 

– Nevralgie trigeminali dolori cronici al viso di natura neurogena 

– Bruciori alla lingua per via riflessa neurogena da intolleranza a materiali dentari o da correnti galvaniche da metalli diversi in bocca

– Dolori cronici da tensione muscolare la disfunzione biomeccanica è l’evento causale primario di: alcuni tipi di mal di testa (cefalee) ed emicranie (coinvolgimento di un lato soltanto); dolori alle articolazioni (artralgie), ai tendini (tendiniti) ed alla muscolatura (mialgie); dolori al collo (cervicalgie), con eventuale torcicollo ed eventualmente irradiati anche delle spalle (brachialgia) ed arti superiori (sindrome spalla-braccio); dolori alla schiena; dolori al bacino ed osso sacro (dolori lombo-sacrali), al pube, agli arti inferiori – con o senza sciatalgia – ed alle ginocchia (a ciò si associano limitazioni nel movimento dei vari distretti corporei soprannominati per cui i pazienti potrebbero zoppicare).
La malposizione degli elementi vertebrali fra loro può portare a patologie degenerative e compressive, con discopatie ernie del disco ed alterazioni della sensibilità cutanea agli arti.

– Disordini cranio-sacrali conseguenti a squilibri tonico-posturali abbiamo lesioni in torsione, sublussazioni e fissazioni, cranial faults, ecc..

– Disturbi della deambulazione per postura errata da squilibrio tra le catene cinetiche.

– Dolori ai talloni ed ai piedi da errati carichi posturali.

–   Peggioramento delle prestazioni sportive per compromissione di alcuni gruppi muscolari e contratture di altri.

– Vene varicose aumentano per compressione delle grosse vene a seguito di malposizioni del bacino di origine posturale; risolvendo i problemi occlusali alla base di problemi ascendenti, si osserva di norma anche un miglioramento di questo quadro.

– Difficoltà nella deambulazione ed astenia a causa d’inefficienza neuromuscolare, per cui si diventa stanchi in fretta.

–  Dolori alle orecchie (Otalgia) da otiti ricorrenti: come nelle seconde Classi-II Divisione con precontatto anteriore, per cui si ha continuo traumatismo condilare con l’orecchio a livello del condotto uditivo esterno; oppure nel caso in cui i movimenti dei condili e lo squilibrio dei muscoli della masticazione e della deglutizione inducano ipofunzionalità sino a stenosi (chiusura) delle tube di Eustacchio tra orecchio medio e faringe, con sconvolgimento della fisiologia dell’orecchio e quindi facilitazione dei processi infiammatori.

–  Dolori alle orecchie (Otalgia), prurito ed ipersecrezione di cerume reattiva di natura neuromuscolare riflessa a partenza dentale e/o traumatica da parte del condilo 

– Problemi all’udito conseguenti ad otite acuta e/o cronica 

– Acufeni-tinniti alle orecchie ovvero ronzii, fischii e sibili fastidiosi dovuti a conflitti traumatici tra condilo mandibolare ed orecchio, difficili da correggere se la lesione è cronica e perciò si consiglia una terapia occlusale precoce 

–  Disturbi di respiratori di natura ostruttiva durante il sonno: russare.
La malposizione mandibolare, specie il suo arretramento, accentuano i problemi della respirazione durante il sonno. 

– Trigger points (zone grilletto) ovvero zone anatomiche, singole o multiple, sedi d’iperattività muscolare, dolenti solo alla palpazione mirata, che si presentano della consistenza di una banda di muscolo teso, una fascia muscolare od un tendine. Il nome indica che da essi partono gli impulsi che hanno, come bersaglio irradiativo nocicettivo, altre zone del corpo, tra i quali anche gruppi specifici di denti 

– Pressione sanguigna alta per impedimenti meccanici da parte della colonna vertebrale deviata sui vasi sanguigni.

– Allergie respiratorie ed asma L’aria inalata, per la presenza di particolari allergeni, può provocare quadri di allergia respiratoria molto più facilmente se abbiamo respirazione prevalentemente orale. Dato che questa è legata essenzialmente a quadri strutturali oro-maxillo-facciali e disfunzioni linguali o labiali o, infine, a causa dell’ipotonia delle cartilagini alari e di alterati schemi respiratori, ripristinare occlusalmente la respirazione nasale  al posto di quella orale, riattiverebbe difese aspecifiche contro gli allergeni, in cui la mucosa rinosinusale gioca un ruolo insostituibile.

– Dolori dentali idiopatici generati da trigger points (in via riflessa)
Se si stimola la sede dentale dove il dolore è riferito, il dolore non aumenta mai, mentre stimolando la zona trigger il dolore aumenta sensibilmente. Ecco perché il test analgesico per il dolore al dente è efficace solo se agisce sul punto trigger, e non sul dente stesso (che quindi non va curato, ne tantomeno estratto!)

– Dolori dentali idiopatici generati da problemi osteo-muscolari della colonna vertebrale (in via riflessa) mediante irritazione dei centri trigeminali nel midollo allungato

– Parafunzioni o disfunzioni miofunzionali (prevalentemente su base strutturale) causate dalla sindrome cranio-mandibolare sono disfunzioni ripetitive da instabilità neuromuscolare che cercano di compensare le irregolarità maxillo-occlusali e che sono esacerbate, eventualmente, da problematiche di natura neuro-emotiva: a lungo andare, inducono un sovraccarico occlusale e quindi favoriscono il possibile sviluppo verso problemi gnatologico-posturali. Citiamo tra queste il bruxismo, ovvero il digrignamento o serramento dei denti posteriori, che vanno incontro ad intrusione ed usura delle superfici occlusali (in questi pazienti, anziché cambiare l’engramma muscolare per evitare il precontatto, l’individuo decide inconsciamente di voler abolire lo stress occlusale stimolando la produzione di serotonina); oppure la masticazione unilaterale, la morsicatura delle guance, delle labbra e della lingua semivolontarie ed antistress in momenti di alta concentrazione; ed infine le disfunzioni mio-funzionali dell’apparato stomatognatico e del viso (tics nervosi). Tra quelle dell’apparato stomatognatico ricordiamo quelle favorite dalla struttura oro-maxillo-facciale di base (dolicofacciale e brachifacciale). Nel caso del viso lungo (la prevalenza degli abbassatori e l’aumentata dimensione verticale di base, con lingua è in posizione più anteriore fino ad interporsi tra i denti, tendono a favorire il morso aperto) la deglutizione viziata si sviluppa con interposizione linguale tra i denti anteriori, al fine di creare il sigillo mancante alla deglutizione e conseguenti bruciori alla lingua d’origine traumatica: il tutto esacerba il circolo vizioso verso l’open bite tipico dei dolicofacciali. Nei brachifacciali (la prevalenza degli elevatori e la diminuita dimensione verticale di base, con lingua atteggiata in posizione arretrata, tendono a favorire il morso profondo) o nella diminuita dimensione verticale per mancanza d’elementi dentali, è frequente la tendenza a porre la lingua a mo di bite stabilizzante tra le arcate anteriormente e posteriormente, anche per riacquistare quella dimensione verticale tale per cui si ricrea l’equilibrio neuromuscolare-posturale sufficiente a compiere azioni che richiedono alta coordinazione motoria (come in certi tipi di sport, richiesta di concentrazione elevata, ecc.). Appartengono ancora alle disfunzioni miofunzionali stomatognatiche i disturbi della deglutizione (dolorabilità e tendenza a mordersi la lingua) in pazienti che spesso presentano sindromi ansioso-depressivi, con aumento generale della tensione muscolare, muscoli della masticazione compresi. Queste parafunzioni, in pazienti con un’ occlusione patologica, possono provocare un’ amplificazione dei sintomi. Miglioramenti dell’assetto occlusale possono attenuare i loro disordini: per il successo della terapia, però, è necessario sapere se il problema emotivo è causale o secondario alla malocclusione: se è causale, ovviamente, non possiamo aspettarci di eliminarlo se non soltanto in parte. Altre parafunzioni sono cercare un rialzo tenendo freqauentemente in bocca un bastoncino o la penna, tenere appoggiato i pugno sul mento con estrema frequenza, suonare strumenti a fiato in soggetti predisposti a certe malocclusioni; stringere-serrare ritmicamente i denti specie in situazioni di tensione nervosa; muovere nervosamente le guance ed infine le note abitudini viziate: ovvero lo succhiamento del dito nei bambini, oppure l’onicofagia (mangiarsi le unghie e le pellicine delle dita), comune nei bambini, ma anche negli adulti.

– Disfunzioni all’articolazione temporomandibolare come rumori e click articolari, blocchi in apertura/chiusura, ecc..

– Diminuzione della forza masticatoria con affaticamento muscolare generale e dolorabilità o durante la masticazione, per consumo delle riserve energetico neuromuscolari; inoltre ridotta velocità ed estensione dei movimenti mandibolari e, solo in fase subclinica, assenza di dolore a riposo, con suo aumento durante la funzione.

–  Parotite ricorrente e sialolitiasi (calcoli della parotide) da ipertrofia del massetere legato alla compressione esercitata dal muscolo massetere ipertrofico (laddove manca dimensione verticale e si ha deviazione laterale) sul dotto escretore della parotide (dotto di Stenone), per cui il ristagno salivare facilita l’infiammazione e l’infezione della parotide e la genesi degli stessi calcoli (per i quali è necessaria la chirurgia). Nei casi non troppo avanzati, è possibile avere guarigioni in pochi giorni agendo sulla malocclusione dento-scheletrica mediante una placca di riposizionamento mandibolare che, eliminando con adeguati spessori interocclusali i contatti fra i denti antagonisti ed essendo dotata di valli di riposizionamento mandibolare opportunamente allestiti, potrà risolvere il morso profondo e la laterodeviazione mandibolare, e costringerà il paziente ad occupare, nel chiudere la bocca, la posizione terapeutica corretta individuata dal dentista, senza più stressare il massetere di un lato.

– Reflusso gastro-esofageo, mal d’auto, nausea e vomito da stress occlusale e o linguale precontatti dentali che inducono a stress articolare che sta in rapporto reflessogeno con il nervo vago verso lo stomaco e bioenergetico con il meridiano stomaco ed il sistema ormonale, che irritato cronicamente, induce al sintomo nausea e vomito; oppure stimolazione del retro bocca da parte della lingua, in particolare se si colloca in una posizione più retrusa a seguito della retrusione mandibolare dovuta ad alcune malocclusioni.

– Disturbi alla tiroide in caso di maloclusioni dentali, per via delle relazioni bioenergetiche col sistema ormonale tra l’ATM e la tiroide, ma anche per l’azione meccanica compressiva a cui quest’ultima è soggetta da parte della muscolatuta sopra e sottoioidea.

In conclusione lo specialista in ortodonzia esperto in problematiche posturali con l’aiuto dell’osteopatia della kinesiologia applicata, della logopedia e di altre discipline necessarie nei casi di specie è il soggetto di riferimento nell’approntare idonei trattamenti multidisciplinari per la cura della sindrome cranio-mandibolare aka “cervicale”.

Bibliografia:

Il ruolo dell’apparato masticatorio come organo recettoriale posturale e stress-riducente

Postural Distortions: The Foot connection.